Formulaire de Demande d'Aide
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1.
Notice d’information à la constitution d’un dossier JPA
S’agit-il d’un 1er départ en vacances collectives ?
Oui
Non
2.
Pièces à ajouter à la constitution du dossier
Votre enfant est porteur de handicap :
Oui
Non
Constitution du dossier
La copie de l’attestation de quotient familial de la CAF ou de la MSA (année en cours)
Aucun fichier transféré
La copie de l’avis d’imposition de l’administration
Aucun fichier transféré
La copie de la notification de décision de la MDA (maison de l’autonomie) pour chaque enfant bénéficiaire
Aucun fichier transféré
Le devis du séjour
Aucun fichier transféré
Constitution du dossier
La copie de l’attestation de quotient familial de la CAF ou de la MSA (année en cours)
Aucun fichier transféré
La copie de l’avis d’imposition de l’administration
Aucun fichier transféré
3.
Informations de l'enfant
Sexe*
Fille
Garçon
Non Féminin / Masculin
Sexe de l'enfant
Prénom de l'enfant
Nom de l'enfant
Date de naissance* :
Date de naissance de l'enfant
Âge :
Âge de l'enfant
Classe de l'enfant
Etablissement de l'enfant
4.
Vos coordonnées
Civilité*
Madame
Monsieur
Civilité du parent
Prénom du parent
Nom du parent
Email du parent
Téléphone du parent
Adresse du parent
Code postal du parent
Commune du parent
5.
Composition de la famille
Nombre d'adultes
Nombre d'enfants
Profession du père
Profession de la mère
Catégorie socio-professionnelle des parents* :
Salarié CDI
Sans emploi
Salarié CT précaire
Retraités
Autre situation
Précisez l'autre situation
Origine des ressources* (plusieurs choix possibles) :
Salaires
Retraites
Assedic
Allocation adulte handicapé
RSA-RMA
Sans aucune ressource
Prestations sociales
Autres
Précisez les autres ressources
Montant mensuel des revenus* :
0 à 500 €
501 € à 1000 €
1001 € à 2000 €
Plus de 2000 €
Êtes-vous allocataire ?
CAF
MSA
Numéro d’allocataire :
Quotient Familial CAF ou MSA :
6.
Détails du séjour
Dates du séjour envisagé* :
au*
Nombre de jours :
Labellisé « Colos Apprenantes »
Destination* :
Mer
Montagne
Campagne
Ville
Autre
Nom et coordonnées de l’organisateur du séjour :
7.
Montant des autres aides obtenues
Bénéficiez-vous d'autres aides ?
Oui
Non
VACAF :
Pass’Colo :
Mairie :
MSA :
Montant des autres aides :
Précisez :
Total des aides :
Reste à charge de la famille :
